Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection fréquente, touchant environ 10 à 20 % des adultes et une proportion importante de nourrissons. Il résulte d’une remontée anormale du contenu gastrique acide dans l’œsophage, causée par une défaillance du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Ce phénomène entraîne des symptômes typiques tels que le pyrosis et les régurgitations acides, aggravés en position allongée ou après les repas. Bien que généralement bénin, le RGO peut altérer la qualité de vie et engendrer des complications sévères comme l’œsophagite érosive, la sténose œsophagienne ou encore l’œsophage de Barrett, condition précancéreuse nécessitant une surveillance rapprochée. Sans traitement approprié, il peut entraîner d’autres complications comme des problèmes respiratoires. Les causes sous-jacentes incluent souvent de mauvaises habitudes alimentaires, surtout dans les pays développés, ainsi que le stress chronique et un mode de vie inadapté. Le diagnostic se base sur les symptômes et, dans certains cas, sur des tests de pH œsophagien.

La prise en charge du RGO constitue un défi clinique important, en raison de la diversité des symptômes et des réponses aux traitements. Cette condition est principalement traitée avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), mais certains patients continuent à ressentir des symptômes malgré ce traitement, ce qui est qualifié de reflux réfractaire.

Pourquoi survient-il ?

L’œsophage et l’estomac sont séparés par le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), une valve qui s’ouvre pour permettre le passage des aliments et se ferme ensuite pour prévenir les reflux acides. Son dysfonctionnement peut être dû à une hernie hiatale, une pression abdominale trop élevée (comme dans l’obésité ou la grossesse), un ralentissement de la vidange de l’estomac (lié au diabète ou à la prise d’opiacés) ou à certains médicaments (comme les anticholinergiques, les inhibiteurs calciques et les nitrates). L’alimentation (riche en graisses, alcool, café, tabac) et le mode de vie (stress, repas lourds) sont des facteurs importants dans l’apparition du reflux gastro-œsophagien (RGO). L’acide peut remonter et entraîner une œsophagite.

Quelles sont les complications possibles ?

Une exposition prolongée aux reflux peut entraîner :

• Une inflammation (œsophagite)
• Des ulcères œsophagiens (œsophagite érosive)
• Une sténose œsophagienne (sténose œsophagienne)
• Douleurs à la déglutition (odynophagie)
• Une transformation des cellules de l’œsophage (œsophage de Barrett), augmentant le risque de cancer œsophagien
• Des saignements digestifs pouvant mener à une anémie ferriprive (cancer œsophagien)

Traitement standard du RGO:

Le traitement repose d’abord sur des mesures hygiéno-diététiques :

• Éviter les repas gras, épicés, les boissons gazeuses, la caféine, l’alcool et le tabac
• Manger lentement et en position assise
• Ne pas s’allonger juste après un repas
• Surélever la tête du lit et privilégier le décubitus latéral gauche

Sur le plan médicamenteux, plusieurs options existent :

• Antiacides et alginates : effet symptomatique rapide, mais sans action curative.
• Anti-H2 (ranitidine, famotidine) : efficaces sur les formes légères, avec action prolongée : diminuent les sécrétions acides, apaisent les symptômes et aident à la guérison de l’œsophage.
• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (oméprazole, pantoprazole) : traitement de référence, bloquant la sécrétion acide et favorisant la cicatrisation.
• Ils sont prescrits 4 à 8 semaines, avec adaptation selon la réponse clinique.
• Après ces huit semaines, la posologie peut être diminuée et une fibroscopie est requise si les symptômes persistent.

Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité du RGO :

• Les formes légères sont prises en charge par antiacides ou anti-H2
• Les formes plus sévères nécessitent des IPP pendant 4 à 8 semaines

En cas d’œsophagite compliquée, un traitement prolongé peut être nécessaire, parfois accompagné d’une dilatation endoscopique en cas de sténose.

L’œsophagite à éosinophiles, qui est un diagnostic différentiel du reflux gastro-œsophagien (RGO), est confirmée par biopsie et traitée avec des IPP et des corticoïdes topiques, avec l’option du dupilumab en cas d’inefficacité. Les symptômes extra digestifs du RGO, tels que la toux, l’asthme ou les problèmes ORL, ne répondent pas aux IPP. Pour les femmes enceintes, le traitement commence par une approche progressive avec des antiacides. Enfin, le RGO chez les enfants de plus de 18 mois est traité comme chez les adultes, tandis que celui des nourrissons suit des recommandations spécifiques.

RGO réfractaire : Pourquoi les IPP échouent-ils chez certains patients ?

Environ 10 à 20 % des patients continuent d’avoir des symptômes malgré un traitement par IPP. Les causes incluent :

• Inhibition sécrétoire insuffisante (60-70 % des cas) : présence de “nocturnal acid breakthrough” (NAB) chez 70 % des patients, augmentée après éradication d’Helicobacter pylori.
• Reflux non acide ou biliaire (15-20 %) : détecté dans 30-40 % des cas par impédancemétrie.
• Facteurs pharmacogénétiques : métabolisme rapide des IPP via CYP2C19, réduisant leur efficacité chez jusqu’à 20 % des patients.
• Troubles moteurs associés : achalasie, sclérodermie, vidange gastrique retardée.
• Des infections opportunistes (œsophagites à Candida)

Alternatives thérapeutiques:

Face à un échec des IPP, plusieurs stratégies sont envisageables

• Optimisation du traitement IPP : prise en deux doses, augmentation de la posologie, association avec un anti-H2.
• Chirurgie anti-reflux (fundoplicature de Nissen) : indiquée en cas d’ulcères, des saignements, des hernies volumineuses et de régurgitations sévères, mais peut présenter des effets secondaires : la posologie conseillée d’IPP pour le RGO non compliqué est de la moitié de la dose pendant quatre semaines. Un traitement chirurgical pour le RGO ne peut être envisagé que si le patient a déjà pris une double dose d’IPP durant au moins huit semaines sans constater d’amélioration notable.
• Si des cellules deviennent précancéreuses, comme dans le cas de l’œsophage de Barrett, plusieurs options de traitement peuvent être envisagées lors d’une endoscopie. Ces méthodes incluent la destruction des tissus anormaux par des ondes radio (ablation par radiofréquence), par le froid intense (cryothérapie) ou par un laser (ablation par laser). Toutefois, il est possible que des cellules anormales persistent même après le traitement des symptômes. Ainsi, il est conseillé aux patients souffrant d’œsophage de Barrett de subir des examens endoscopiques réguliers afin de vérifier qu’il n’y a pas de progression vers un cancer.
• Prokinétiques (dompéridone, métoclopramide, prucalopride) : accélèrent la vidange gastrique.
• Traitements innovants : inhibiteurs des relaxations transitoires du SIO (baclofène), anti-oxydants, inhibiteurs de COX-2.

Le RGO constitue un défi pour les professionnels de santé en raison de sa fréquence et des différentes réactions aux traitements. Bien que les IPP soient essentiels dans la prise en charge, avec une efficacité supérieure à 95%, certaines formes résistantes requièrent une approche personnalisée. À l’avenir, nous pourrions observer l’apparition de nouvelles molécules visant spécifiquement les mécanismes du reflux, ainsi que des progrès en chirurgie la moins invasive possible.

Références:

https://groupesantepourtous.com/reflux-gastro-oesophagien/

https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-digestifs/maladies-de-l-%C5%93sophage-et-de-la-d%C3%A9glutition/reflux-gastro-%C5%93sophagien-rgo

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/rgo-adulte/diagnostic-traitements

https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/rgo-de-l-adulte-1661.html#prise-en-charge